MĚSTO ROTAVA 
  Sídliště 721, 357 01 Rotava, IČO: 00259551

Jméno a příjmení odběratele:
(název firmy)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Adresa odběrného místa – město, ulice, č.p.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Číslo fakturačního vodoměru: ……………………………………………………………………………………..

Stav vodoměru: …………………………m³ (celé číslo)        Odečteno ke dni:………………………………..

Telefonní kontakt na odběratele: ………………………………………

V ………………………………      Dne:……………………………     Podpis: ………………………………